第6节

恋者之间的互 动方式，是同性恋男子们改变艾滋病高危行为的关键。 我们需要全人类的团结，共同迎接艾滋病的挑战。 我们呼吁为了预防艾滋病的传播并减轻其不良影响，我国社会有必要对那些 在道德或法律上处于不利地位的人们采取更加宽容和帮助的态度。 「注释」 [1]本文由我国著名健康教育专家、前卫生部中国健康教育研究所所长、《 中国健康教育》杂志主编、《朋友通信》顾问陈秉中教授于90年代前期撰写。尽 管写作时间距今已数年，但仍有重要的现实指导意义。

本文涉及了许多与艾滋病相关的同性爱问题，对学术界和同性爱人士都有启 迪作用。此次发表时，我们对个别字句进行了改动。 [2]此处指中国健康教育研究所。该所是我国卫生界最早涉及同性爱人群艾 滋病防控工作的单位，并进行了具有开拓意义的工作。其中，有同性爱者在该所 志愿参与艾滋病教育工作至今已6年左右。 [3]1998年夏，在该单位参与艾滋病防控工作的志愿者中，已有人向社会公 开了自己的同性爱身份。 [4] 由于艾滋病感染者约90%经由性接触传播，故而在华语社会又常被译作 “爱滋病”。 [5]目前认为，发达国家的艾滋病病毒感染者中，50-70%在10年内 发病。 在发展中国家的感染者，发病前的潜伏阶段明显短于发达国家。此外，几乎 所有的感染者最终都会发病。 [6]作者在这里列举的是当时的数字。1998年底，世界卫生组织公布，全球 已有艾滋病病毒携带者约3340万人。据我国卫生部门公布，国内的携带者已达30-40 万人以上。

[7]1998 年12月8日在北京举行的首届中国艾滋病干预措施（国际）研讨会 上，时任卫生部长的陈敏章教授明确指出，我国政府大力支持艾滋病防控工作， 但工作面临来自政治、文化和风俗习惯的阻力。为了推动我国的艾滋病防治工作， 1998年5月的国务院常务会议发出号召，要在政府统一领导下，宣传和动员全社 会参与艾滋病防控工作。1998年11月，世界卫生组织总干事来华访问期间拜会了 江泽民主席，座谈时双方涉及了中国艾滋病防控问题。 [8]本文写作时，治疗艾滋病的“联合疗法”尚未发明。目前，在工业化国 家，联合疗法的使用已大大减少了艾滋病的死亡率，并延缓了大量艾滋病病毒携 带者的发病。采用联合疗法治疗，每年仅药费（化验费、住院费、护理费等不计 入）即需1.5万美元左右。由于联合疗法并不能把病毒全部杀死，所以病人需多 年不间断地服药。已经发现，艾滋病病毒能够对这些药物产生耐药性；同时，这 些药物毒副作用很大。 [9]近年来，在坚决反对国际间非友好势力假人权为名粗 暴干涉我国内政的同时，我国积极推动符合我国国情的人权建设。

1995年，卫生 部下发的《国家预防控制艾滋病性病培训系列教材》第27页明确指出：“不歧视 艾滋病病毒感染者和病人是一项重要的人权内容，也是一项技术上的正确策略。” 1998年12月，在《世界人权宣言》发表50周年之际，江泽民主席致信中国人权研 究会指出：“改革开放以来，中国政府将人权的普遍性原则和中国的具体国情结 合起来，在促进和保护人权方面作出了巨大的努力，取得了举世瞩目的成就。” “我们要继续加强民主法制建设，依法治国，建设社会主义法制国家，进一步推 进我国人权事业，充分保障人民依法享受人权和民主自由权利。” （见《人民日报》1998年12月11日第一版）应当强调，在世界范围内（包括 许多发达国家），对同性爱者和艾滋病病毒感染者的人权保护，都存有形形色色 的问题。例如，在某西方大国的50个州中，仍有约20个州把成年人双方自愿的秘 密的同性性行为确定为刑事犯罪。而对艾滋病易感人群的人权保护，更是艾滋病 时代的世界性大问题。对以上情况，从《朋友通信》载出的剧本《艾滋病患者》、 《一位同性爱者之死引发的社会反应》中可见一斑。 [10]这里介绍的是80年代至90年代初的情况。

1998年，《人民日报》和多种 报刊科学地涉及了同性爱问题。但由于复杂的历史文化原因，目前我国大多数媒 体极少涉及这一主题。而且在涉及时，往往坚持卫生界的传统认识，即把同性爱 视作心理疾病。 [11]由于资讯的不发达，我国大约在1994年（即陈秉中教授撰写此文之后） 才开始介绍世界卫生组织的ICD-10中不再把同性爱列入疾病病种的信息。 [12]这里列举的是国外的科研结论。我国尚未见此类科研报告。 [13]据1994年美国的大规模抽样调查，美国2.8%男性和1.4%女性自认为同性 爱者，另有约1.2%自认为双性爱者。 [14]此处据刘达临教授（《朋友通信》顾问）1989-1990年对我国20000 人 的性文明调查。刘达临教授指出，根据分析，其中有关城市居民的调查结果，似 明显低于实际情况，因为大量的单身者未计算在内。 [15]据了解，这一数字目前已大为减少。主要与异性爱者开始大量咨询有关。 [16]根据香港的报告，由于社区艾滋病教育较普及，这一数字在1998年中期 已降到近三分之一。 [17]1989年，我国发现的本土第一例因性接触感染艾滋病病毒的人，即是与 多个男子有性关系的男子。

另据我国卫生部门报告，至1996年底，北京市发现的 艾滋病病毒携带者中，48%是与男人有过性交关系的男人。 [18]根据我们的调查，我国男同性爱人群的同性性伴（侣）平均数目，明显 超过发达国家男同性爱者的平均性伴（侣）数目，但我国男同性爱者极少有人坚 持用安全套。 [19]由于教育和沟通不足，目前许多同性爱者有这种认识。我国某省会城市 一大型同性爱酒吧经营者告知我们，他询问过许多同性爱者如果自己感染了艾滋 病病毒将怎么办，其中大多数人告诉他：“把艾滋病尽可能传染给更多的人。” [20]目前在一些大城市，已开始有医生与同性爱者进行这种讨论和交流。

[21] 对艾滋病的歧视和恐惧，是加速艾滋病流行的主要动力之一。 1994年12月1 日，我国政府在有42国签署的关于艾滋病的《巴黎宣言》签字 庄严承诺，明确支持艾滋病防控工作，反对对艾滋病病人、艾滋病病毒感染者及 生活在艾滋病危险中的人群的歧视。为此，我国卫生部机关报《健康报》发表过 多篇文章，如1998年12月该报曾载文《歧视=无知》。 [22]这里介绍的情况主要见于部分发达国家。一般而言，即使目前在发达国 家，社会上新发现的艾滋病病毒感染者中同性爱者所占比例虽较艾滋病流行初期 大为减少，但仍显著超过该人群占全部人口的比例。

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目前艾滋病的治疗手段 艾滋病的治疗目前尚未发现抗HIV的特效药物，因而强调综合性治疗。包括 抗病毒、免疫调节、抗肿瘤及控制机会性感染的治疗等。 （一）一般治疗患者应卧床休息，给予高热量、高维生素饮食。不能进食者， 应静脉输液补充营养。加强支持疗法，维持水及电解质平衡。 （二）抗病毒治疗具有抗HIV作用的药物已有多种，其中最有希望的是核荷 炎药物。 1 、叠氮胸苷（齐多夫定、Zidovidine、AZT）是目前疗效较好，已广泛用 于临床的第一线抗HIV 者。 抗病毒作用进入体内磷酸化后转变为三磷酸盐，后者能竞争性地抑制逆转录 酶和病毒核蛋白的合成，并能终止病毒DNA链的延长，从而使HIV 复制抑制。体 外，AZT和某些药物如抗米夫定合用，在低于各自药物所需的浓度，即具有抗HIV 的活性。 吸收、分布的排泄口服后迅速被胃肠道吸收，生物利用度为60%~65%，多数 患者达峰时间为0.5-1.5h.

血脑屏障通透性良好，在CSF 中浓度可达同期血浓度 的50%.性高，能在体内广泛分布，60%~70%的给药量通过肝脏代谢与葡萄糖醛酸 结合，74% 由肾脏排出，用量的15%~20%以原型从尿排出，白浆半衰期为1h，蛋 白结合率35% 左右，口服0.2 后30—90min血峰浓度为3-4umol/L ，本品在精液 中浓度高，并能通过胎盘。 治疗方法成人口服每次0.2 ，q4h ，（10-20mg/kg）静脉滴注，开始1mg/kg， 以后增至2.5mg/kg，每次持续1h以上，周半减期短，故需频繁用药，以维持其最 低抑制浓度（0.25mg/ml ）。 临床疗效，能延长艾滋病病人生存率达3年以上，减少机会感染，延缓ARC 向AIDS发展，并发其他机会感染的发生率下降。临床应用证实当CD4+细胞数在0.2-0.5/mm3 时应用AZT 比CD4+细胞数<200/mm3时更为有效。与抗米夫定等其他抗病毒药物联 用对抑制HIV 有推加或协同作用，可阻止AZT耐药株的出现，也减少相互间的用 药量，因而也就降低了药物的毒性反应。

不良反应及注意事项：①可抑制骨髓，粒细胞缺管及贫血，其发生率约40% ；②神经系统头痛、失眠、诱发癫痫及肌张力改变；③肝功能异常，ALT、AST 升高，个别可出现黄疸，厌食、恶心、呕吐等；④发热、唇舌肿胀、口腔溃疡、 咽喉肿痛等；⑤个别患者可发生指甲、皮肤及粘膜色素沉着。 当联用丙膜舒、丙戊酸、茶普生、阿期匹林、西米替丁、保泰松等因可抑制 葡萄糖苷酸化，而使药物毒性增加。 2 、双汰芝成分拉米夫定150mg+齐多夫定300mg[适应症]进行性免疫缺陷 （CD4 ≤500/mm3 的成人及＞12岁的儿童，可使血清HIV-I被持久抑制，CD4 细 胞计数上升，抗米夫定+齐多夫定或齐多夫定与其他药物联合应用，能显著降低 疾病进展的危险性和死亡率。 [ 剂量及用法] 1# Bid，空腹或食物同服皆可肾脏损害者用药由肾损对药物 的清除降低而使血浓度升高，当肝脏清除率＜50ml/min时要调整药量。 肝脏损害者用药有肝脏损伤者不必调整抗米夫定用量，但肝硬化病人由于葡 萄糖醛酸化作用降低，会导致齐多夫定的累积，严重肝损者可能需调整齐多夫定 的用药量。

HgB ＜9g/dl ，中性粒细胞＜1.0 ×109/L要调整齐多夫定剂量。 [ 禁忌症]对其中药物或其成分过敏者。齐多夫定忌用于Hgb<7.5/dl，P<0.75X 109/L. [注意事项] （1）治疗过程中可能会引起贫血及白细胞总数中性粒细胞 下降，AIDS症状进展期开始治疗后的4-6周通常变化不大。治疗最初三个月中， 至少每两周查一次血象，以及每月一欠。如Hgb减少大于基线的25% ，中性粒细 胞减少大于基线的50% 时需加强鉴测频率。 （2）肝功能导常可发生肝脏肿大，肝脂肪变性，如发生ALT迅速上升，肝 进行性肿大者应停药。 （3）酸中毒有潜在性发生酸中毒的危险，如出现不明原因的乳酸性酸中毒 时应停止使用。 （4 ）少数病人可发胰腺炎。 （5）妊娠最初三个月内不用，除非考虑治疗对母体的益处大于对胎儿造成 的危险。动物实验证明齐多夫定能通过胎盘亦增加早期胎儿的死亡率，较大剂量 可致大鼠胚胎的畸形。但另一方面用于妊娠妇女可降低HIV母婴传播。 （6）大鼠实验证明药物可进入乳汁，建议母亲不要哺乳。

（7）双汰芝也可用于治疗慢乙肝引起的进行性活动性肝硬化，停用抗米夫 定而引起的肝炎复发。 （8）抗米夫定对儿童的治疗资料不足，暂不用于<12岁的儿童。 [ 药物的相互作用] （1 ）若与TMP合用，可使抗米夫定的有效浓度增加40%. （2 ）齐多夫定+ 拉米夫定合用后前者作用增加13%，血浆峰值水平增加28%. （3 ）苹妥芙钠齐多夫定可使之血药浓度下降。 （4）扑热息痛长期用药会更加促使中性粒细胞下降。 （5）阿斯匹林、可待因、洧兰痛、而味替丁等可竞争性抑制葡萄醛酸化作 用或直接抑制肝脏的微粒体代谢，长期用药可能会引起肾损害或增加骨骼抑制。 （6 ）乙胺嘧啶、SMZ ∞、西抗霉素B、氟胞嘧啶、干扰素、长碱等可增加 齐多夫定的副作用。 （7）体外试验证明，核苷炎药物利巴韦林对齐多夫定的抗病毒治性有拮抗 作用，应避免联合应用。 [ 不良反应]抗米夫定个别病人可有头痛、乏力、全身不适、恶心、呕吐、 腹泻、发热和皮疹。有胰腺炎和外周神经痛（或感觉异常）的报导。 3 、双脱氧胞嘧啶核苷双脱氧胞苷（ddC）及双脱氧肌苷（ddI ）是目前用 于临床的第二线抗HIV 药。

抗病毒作用 DDC需经宿主细胞激酶作用磷酸化后成为有活性的5‘—三磷酸 盐（DDCTP ），是目前已知核苷衍生物内抗HIV较强有力的药物，系通过抑制HIV 复制周期中的逆转录酶而产生抗病毒作用，DDC与HIV 逆转录酶有较强视力。抑 制HIV复制所需浓度仅为抑制宿主细胞增殖和存活浓度的1/10—1/20.

吸收、分 布和排泄口服后可经胃肠道迅速吸收，生物利用度为87%~100%，口服0.03时/kg 后1-2h达峰值，血峰浓度为0.1~0.2umol，血浆半减期为1.2h，2h后CSF 浓度为 0.03~0.5umol.75%的药物以原形经肾排出，肾功能减退时需调整剂量。 临床应用用于治疗AIDS及ARC ，治疗后可降低血清HIVP24抗原水平，并增加 CD4+T 细胞水平，与AZT联用有协同作用，减少毒性反应，并阻止耐药性的产生。 投药方法口服每次0.05~0.06mg/kg，qid ，如与AZT联合剂0.03mg/kg ，疗 程7 月，也可与AZT 交替使用。 不良反应①最主要毒性反应是外周感觉神经病变，以双脚灼痛、刺痛为突出 症状，可向小腿放射，呈手套袜脚分布，先从双脚开始，50%渐渐累及双手，用 药2周可达高峰。神经症状与剂量呈线型关系，即剂量越大（每日≥0.06mg/kg） 症状出现越早，病情越重，恢复越慢。而从剂量（每日≤0.01mg/kg）外周神经 病变就较轻，停药后很快可缓解； ②发热、皮疹，踝、唇水肿； ③血液系统反应较轻，且复为可逆。

用药过程每个月需检测淀粉酶、酯酶、白细胞总数及分类、肌酐1次。 4 、磷甲酸钠 （Thosphouoformate、Foscarnet ，PFA ） [ 抗病毒作用]磷甲酸钠为焦磷酸盐衍生物，为广谱抗病毒药，竞争性抑制 病毒DNAP（CMV 、EBV 、VZV 、HSVI或Ⅱ型、HBV 、HDV）、流感病毒RNA 多聚 酶，也可竞争性地抑制逆转录病毒如AIDS病毒。其作用机制与核苷炎不同，系直 接作用于核酸聚合酶的焦磷酸结合部位，不步及胸腺嘧啶激酶，故对阿昔洛韦等 耐药者仍有抑制作用。 [ 吸收、分布和排泄] 口服吸收差，间歇输注60mg/kg，8h，血浆峰值平均 为150mg/ml，稳定浓度可达228~261 umol/L，血浆半减期平均3-6h，能进入CSF 及眼内。在体内约有20%沉积于骨、次为肾、肺和心脏等脏器和组织，分布广。 在体内不被代谢从尿中排出，有一定肾毒性，血清肌肝异常者必须减量。 [ 不良反应] （1 ）贫血； （2 ）肾功能损害，肌酐上升（占用药50%以上）； （3 ）低血钙、高磷； （4 ）发热、恶心、呕吐、头痛等不适； （5 ）生殖器溃疡。

[ 投药方法] AIDS伴发CMV 视网膜炎时，每日60mg/kg ，分3次静脉滴注，每次持续2h， ×2 —3 周。 乙型肝炎首剂20mg