第9节

燥。而汗出多者。则宜白虎加人参。其法已具上条。若脉沉热蒸多作渴欲饮水。而小便黄赤不利者。又当从承气下之。以救阴为急也。三阳合病。脉浮大。上关上但欲眠睡。目合则汗。温热之气。自内达表。故三阳合病最多。此条言温病。

故但目合则汗。其非热病之时。时大汗可知矣。以其表里俱热。六合俱邪。故关上之脉浮大。但欲眠睡。其为阳明之热。又可知矣。而目合则汗。又属少阳。治当从小柴胡加减。或黄芩汤加柴胡尤受设热病见脉浮大。但欲眠睡而盗汗者。为正气本虚。故热势反不甚剧。又当用白虎加人参汤也。三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。此言热病兼 之合病也。夏月天令炎热。伏郁之邪。多乘暑气。一齐发出三阳。中州之扰乱可知矣。此时发汗。则津液倍竭。故谵语益甚。下之则阳邪内陷。故手足逆冷。热不得越。故额上生汗也。既不宜于汗下。惟有白虎一汤。主解热而不碍表里。在所急用。若疑手足厥冷为阳虚。则杀人矣。伤寒脉浮滑。此表有寒。里有热。白虎汤主之。世本作表有热里有寒。必系传写之误。千载无人揭出。今特表明一齐众楚。在所不辞。夫白虎汤本治热病暑病之药。其性大寒。安有里有寒者可服之理。详本文脉浮滑。而滑脉无不实之理。明系伏邪发出于表之征。以其热邪初乘肌表。表气不能胜邪。其外反显假寒。故言表有寒。而伏邪始发未尽。里热犹盛。故言里有热。以其非。有燥结实热。

乃用白虎解散郁发之邪。或言当是表有热里有实寒字与实字形类其说近是。若果里有实。则当用承气。又不当用白虎矣。按此本言热病。何仲景不曰热病。而曰伤寒者。其藏机全在乎此。欲人深求而自得也。盖热病乃冬不藏精。阳气发泄骤伤寒冷。致邪气伏藏于骨髓。至夏大汗出。而热邪始发。故仍以伤寒目之。以伏即从骨髓发出。由心包而薄阳明处。方乃以石膏救阳明之热。知母净少阴之源。甘草粳米护心包而保肺气。是以气弱者。必加人参也。后人不审每以白虎汤治。冬月伤寒发热。今特昭揭此义。以为冬月擅用白虎之戒。伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。滑阳脉也。故其厥为阳厥。里热郁炽。所以其外反恶寒厥逆。往往有唇面爪甲俱青者。故宜白虎或竹叶石膏解其郁热则愈也。○此条明言里有热益见前条之表有热。里有寒为误也。叔和因脉滑而厥。遂以此例混入厥阴篇中。今归此。伤寒脉浮发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。白虎但解热而不能解表。故热病稍带暴寒客邪恶寒。头痛身疼之表证。皆不可用。须脉洪大。或数烦热燥渴。始可与服。若先前微带非时表邪。二三日后客邪先从表散。俱显热病脉证。烦渴欲饮水者为津液大耗。又非白虎所能治。

必加人参以助津气。则热邪始得解散耳。伤寒无大热。口燥渴心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。伏热内盛。故口燥心烦。以真阳不能胜。胜故昔微恶寒。而外无大热。宜白虎解内热毒。加人参以助真气也。伤寒病。若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里与热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。详此条表证。比前较重。何以亦用白虎加人参耶。本文热结在里。表里俱热二句。已自酌重。惟热结在里。所以表热不除。邪火内伏。所以恶风大渴。舌燥而烦欲饮水不止。安得不以生津解热为急耶。服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。此本温热病。误认寒疫而服桂枝汤也。若是寒疫。则服汤后汗出必解矣。不知此本温热。误服桂枝遂至脉洪大。大汗烦渴不解。若误用麻黄。必变风温灼热自汗等证矣。此以大汗伤津。故加人参以救津液也。○按桂枝治自外而入伤之风邪。石膏治自内而发外之。热邪故白虎汤为热邪。中 之的方。虽为阳明解利药。亦解内蒸之热。非治。在经之。热也。昔人以石膏辛凉能解利阳明风热。此证似是而实非。即如大青龙汤越脾汤麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄升麻汤等方并与表药同用殊不知邪热伤胃。所以必需若在经之邪。

纵使大热烦渴。自有葛根汤桂枝加葛根汤等治法。并无藉于石膏也。所以伤寒误用白虎黄芩。温热误用桂枝麻黄。轻者必重。重者必死耳。以上三阳发温热例。师曰。伏气之病以意候之。今月之内。欲有伏气假令旧有伏气当须。脉之若脉微弱者。当喉中痛似伤。非喉痹也。病患云。实咽中痛虽尔今复欲下利。冬月感寒。伏藏于经至春当发。故曰以意候之。今月之内。言春分候也。若脉微弱者。其人真元素亏必不发于阳而发于阴。以少阴之脉循喉咙。伏邪始发热。必上升。故先喉中痛似伤。肾司开阖阴经之。热邪不能外发。势必。不攻其后。必下利也。少阴病。二三日咽痛者。可与甘草汤不瘥者。与桔梗汤。邪热客于少阴之经。故咽痛用甘草汤者。和缓其势也。用桔梗汤者。开提其邪也。此在二三日间。热邪发于经中。他证未具。故可用之。若五六日。则少阴之下利呕逆诸证蜂起。此法又不可用矣。○阴邪为病。其发必暴。所以伏气发于少阴必咽痛。仲景遂以缓法治之。甘草味甘其性最缓因取以治少阴伏气发温之最急者。盖甘先入脾。脾缓则阴火之势亦缓。且生用力能泻火。故不兼别味独用以取专功也。设不瘥。必是伏邪所发势盛。缓不足以济急。更加桔梗。升载其邪。使发于阳分之阴邪。尽从阳分而散。

不致仍复下陷入于阴分也。倘治稍失宜。阴津为热邪所耗。即用祛热救阴药。恐无及也。○按咽痛多是阴邪搏阳之候。以阴邪为患。无有不挟龙火之势者。所以属少阴者多。惟阳明经病。有但头眩不恶寒。能食而咳。其人必咽痛一条。乃风热挟饮上攻之证。又不当与阴邪比例而观也。至于温病风温。多有此证。以阴中伏有阳邪也。即直中少阴之咽痛。虽阴邪结于清阳。是少阴之经。故仲景特设通脉四逆汤。以通阴中郁没之微阳。更加桔梗以清咽利膈也。少阴病下利咽痛胸。满心烦者。猪肤汤主之。下利咽痛胸满心烦。少阴之伏邪虽发阴经。实为热证。邪热充斥。上下中间。无所不到。寒下之药不可用矣。又立猪肤汤。以润少阴之燥。与用黑驴皮之意颇同。阳微者用附子温经。阴竭者用猪肤润燥。同具散邪之义。比而观之思过半矣。少阴病。得之二三日以上。心中烦不得卧。黄连阿胶汤主之。少阴病。二三日以上心烦。知非传经邪热。必是伏气发温。故二三日间。便心烦不得卧。然但烦而无燥。则与真阳发动迥别。盖真阳发动。必先阴气四布。为呕。为下利为四逆。乃致烦而且燥。魄汗不止耳。今但心烦不得卧。而无呕利四逆等证。是为阳烦。乃真阴为邪热煎熬。故以救热存阴为急也。少阴病下利六七日咳而呕渴。

心烦不得眠者。猪苓汤主之。下利六七日。本热去寒起之时。其人呕渴心烦不眠。不独热邪煎迫。真阴兼有水饮搏阳。以故 留不去。用猪苓汤以利水润燥。不治利而利自止耳。少阴病得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。伏气之发于少阴。其势最急。与伤寒之传经热证不同。得病才二三日即口燥咽干。延至五六日始下。必枯槁难为矣。故宜急下。以救肾水之燔灼也。○按少阴急下二证。一属传经。热邪亢极。一属热邪转入胃腑。一属温热发自少阴。皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水。与阳明急下三法同源异派。以上少阴发温热例。

<目录>卷下

<篇名>杂篇

属性：伤寒所致。太阳痉湿 三种。宜应别论。以为与伤寒相似。故此见之。（痉俗作 ）太阳病发热无汗。反恶寒者。名曰刚痉。本寒伤寒。故发热无汗病至痉邪入深矣。而犹恶寒者。经中故也。寒伤营血。则经脉不利。故身强直。而为刚痉也。○金匮又有太阳病无汗。而小便反少。气上冲胸。口噤不能言。欲作刚痉。葛根汤主之。一条即是申明此条之义。而补其治法也。无汗而小便少者。以太阳阳明二经之热聚于胸中。延伤肺金清肃之气。内外不能宣通故也。太阳病。发热汗出不恶寒者。名曰柔痉。本风伤卫。故发热汗出不恶寒。以风伤卫气腠理疏。故汗出身柔但汗出太过。则经脉空虚。虽似稍缓。而较之刚痉尤甚。以其本虚故也盖刚痉属阳为邪。胜柔痉属阴为血虚。故治法有不同耳。○金匮又有太阳病。其证备。身体强KTKT然。脉反沉迟。此为痉栝蒌桂枝汤主之。即桂枝汤加栝蒌根二两。其证备。则发热汗出等证。不必赘矣。○伤寒方中用桂枝加葛根汤矣。此以脉之沉迟。知在表之邪。为内湿所持不解。即系湿热二邪交合。不当从风寒之表法起见。故不用葛根。而改用栝蒌根变。表法为利法也。太阳病发热脉沉而细者。名曰痉。脉沉细者。湿胜而致痉也。病发热脉当浮数。而反沉细知邪。风为湿气所着。

所以身虽发热而脉不能浮数。是阳证见阴脉。故金匮指为难治也。治此者。急宜麻黄附子细辛汤。温经祛湿。勿以沉细为湿证之本脉而忽之也。太阳病发汗太多因致痉。发汗太多。则经虚风袭虽曰属风而实经虚邪盛之候。非真武汤必难救疗也。病身热足寒。颈项强忽恶寒。时头热无汗。目脉赤独头面摇。卒口噤背反张者。痉病也。身热足寒者。伤湿而中风也。其下病证皆风虚湿搏之候。盖风主动摇。湿主拘急风主阳。本乎天者亲上。是以独头面摇。湿主阴本乎地者亲下。是以足胫。寒逆也。金匮此条下。又多若发汗者。寒湿由搏其表益虚。即恶寒甚发其汗已其脉如蛇六句。发汗反恶寒者。以但用表药而不加术故也。汗后其脉如蛇者。汗出之时。阳气发外。其脉必洪盛。汗后气门乃闭。阳气退潜。寒湿之邪。得汗药引之于外。所以其脉复见浮素。而指下。迟滞不。前有似蛇行之状耳。○按金匮此后复有五条。其一云。夫风病下之则痉。发汗必拘急盖风病。而热者其邪已应于筋脉。若更下之则伤其营血。筋无养而成痉。汗之则伤其卫气。脉无养而拘急矣。其一云。暴腹胀大为欲愈。脉如故反伏弦者。痉盖脾。土得木火而为暴胀。知火之郁于肝者。已出之脾木火气行则脉当浮大。今不浮大而如故。知风犹郁在肝。

则筋病而成痉矣。然此必暴胀之先已见欲解之证。故云其一云。夫痉脉紧如弦直上下行。盖紧直如弦肝脉也。而直上下行。则又属督脉为病。所以皆强而厥也。与脉经痉家其脉伏坚直。上下同义。其一云。痉病有灸疮者难治。盖痉病风热燥急不当。复灸以火。深入助阳风热。得之愈固而不散也。其一云。痉为病。胸满口噤。卧不有席脚挛急必 齿可与大承气汤。盖热传阳明风。热极深所以有如上诸证。非苦寒大下。不足以除其热救其阴也。夫伤寒病螈 以。热生风而搐。尚为难治。况此甚于搐者。至若齿 足挛。而无内实下证。大便自行者必不可治。灵枢云。热而痉者死。腰折螈 齿 也。以上痉病例。太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹。湿痹之候。其人小便不利。大便反快。但当利其小便。关节疼痛而烦者。言湿气留着筋骨。绊结之间。而发热烦疼也。脉沉而细明系湿证。虽疼处烦热。必非风寒。是当利水为要也。○大抵此证。当利小便以通阳气。今为湿气内胜。故小便不利。利之则阳气行。虽在关节之湿。亦得宣泄矣。设小便利已而关节之痹不去。又当从表治之。湿家之为病。一身尽疼发热。身色如以熏黄。湿证发黄。须分寒热表里。湿热在里茵陈蒿汤。在表栀子柏皮汤。寒湿在里。白术附子汤。

在表麻黄加术汤。此寒湿在表而发黄也。金匮有云。湿家身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。盖湿与寒合。故令身疼。以湿着在表。表间阳气不盛。故不可大发其汗。是以用麻黄汤。必加白术以助脾。祛湿也。麻黄得术。则汗不致于骤发。术得麻黄。而湿滞得以宣通。然湿邪在表。惟可汗之。不可火攻。火攻则增其热。必有发黄之变。故戒之。湿家其人但头汗出。背强欲得被覆。向火若下之。早则哕胸满小便不利舌上如苔者。以丹田有热胸中有寒。渴欲得水。而不能饮。则口燥烦也。此寒湿相搏也。太阳寒气在经。故令人欲得被覆向火。皆强头汗。若认作里有实热。上蒸头汗。而误下之。必致于哕。而胸满小便不利也。下后阳气下陷。故丹田有热。而胸中反有寒饮结聚。妨碍津液。是以口燥烦渴不能饮也。何以见其胸中有寒。以舌上如苔白滑故知之。治宜黄连汤。和其上下寒热之邪。则诸证逸然分解矣。湿家病之额上汗出微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。此本湿家身烦痛。可与麻黄加术汤发其汗之例。因误下之致有此逆额上汗出微喘者。阳之越也。小便利与下利不止者。阴之脱也。阴阳离决必死之兆自此而推之虽额上汗出微喘。若大小便不利者是阴气未脱而阳之根犹在也。

下之虽大小便利。若额上无汗不喘。是阳气不越。而阴之根犹在也。则非离火可以随其虚实而救之。至于下利不止。虽无头汗喘逆阳气上脱之候亦死。又有下利不止小便反秘而额上汗出者。谓之关经云关格不通头无汗者。可治有汗者死。问曰风湿相搏一身尽疼痛法当汗出而解值天阴雨不止。医云此可发汗。汗之病不愈者。何也答曰发其汗汗大出者。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。风湿相搏法当汗出而解合用桂枝加术。使微微蒸发表里。气和风湿俱去。正如湿家身烦痛。可与麻黄加术汤同义。病者一身尽疼发热日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。日晡所剧者。阳明之气旺于申酉也。金匮云可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。盖麻黄加术汤是主寒湿。防己黄 汤。是主风湿。此则寒湿风湿合病也。所以此条之后。金匮则继之以风湿。脉浮身重汗出恶风。防己黄 汤主之一条。盖风湿皆从阳受其病在外。故脉浮。汗出身重。由是以黄 实卫。甘草佐之防己去湿。白术佐之。然治风湿二邪。独无去风之药。以汗多知风已不留。表虚任风出入乎其间。因之恶风惟客其卫。正气旺则风自退也。至服后当如虫行皮中腰下如水。后坐被上。又以一被绕腰下。

温令微汗。瘥等语。皆有精义。不可忽也。湿家病。身上疼痛发热。面黄而喘。头痛鼻塞。而烦其脉大自能饮食。腹中和无病。病在头中。寒湿故鼻塞内药鼻中则愈。湿家必脉沉细。饮食减小。今脉大能食。但头痛鼻塞。正内经所谓因于湿。首如裹是也。与瓜蒂散内鼻中。取下黄水则愈。以上中湿例。太阳中热者。 是也。其人汗出恶寒。身热而渴也。成注谓汗出恶风。身热不渴者中风也。汗出恶寒而渴者。中 也。然未明其至理。盖此证为时火之气。烁其肺金。肺伤则卫气虚。由是汗出身热恶寒。即内经所谓膈消。皆相火伤肺之所致。金匮主以白虎加人参汤救肺为主也。太阳中 者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已洒洒然毛耸手足逆。合小有劳。身即热口开前板齿燥。若发汗则恶寒甚。加温针则发热甚。数下之则淋甚。发热恶寒身重而疼。太阳中 表证也。表证脉当浮。今不能浮。而反弦细芤迟者。明系元气不足。不能鼓动。其脉于外。盖弦细者。阳虚也。芤迟者阴虚也。阴阳俱虚。故不胜劳。小便已洒然毛耸者。太阳经火气内伏也。手足逆冷。太阴气弱。不胜时火也。口开前板齿燥者。阳明中 之本证。亦津液内伤之确微。所以发汗复虚其卫。则恶寒甚。温针复损其营。则发热甚。

下之复伤其胃则淋甚。以夏月阴气在内故也。灵机所谓阴阳俱不足。补阳则阴竭。补阴则阳亡。惟宜甘药补正以解其热。东垣制清暑益气汤。深得其旨。然仲景俱言太阳。而不言脾肺者。以热邪炽甚。则寒水必致受困耳。太阳中 者。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。成注谓脉虚身热得之伤暑。然脉微者 也。身体疼重者水也。夏月暑热以水灌洗而致病一物瓜蒂汤主之。观仲景论惟出三证。岂偶然哉。举其端。将为后世准绳。一者明其 中。表热。一者言其表里俱虚。此则外邪郁时火而成中 。若是邪郁时火。比类而推其因殆有不可胜言。如取凉风者。感雾露者。食生冷者。素有积热者。阴血素虚不胜。大热者。宿邪感动者。处阴湿地者。凡是之类。皆足以郁其时火。为中 之病。或轻或重。或表或里。或虚或实。随证发见。若论其治邪退热。较量权衡。岂一言而尽哉。○按仲景论 三条。首言动而得之之病谓中 。属外因。次言静而得之之病。虽曰中 。实暑病也。属内因。未言因热伤冷之病。乃中 之变证。属不内外因。不得以三者混称也。以上中 例。病加桂枝证头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此为胸中有寒也。当吐之宜瓜蒂散。

诸亡血虚家不可与瓜蒂散。痰饮内动身必有汗加以发热恶寒。全似中风。但头不痛项不强。此非外入之风邪。乃内蕴之寒痰窒塞胸间。宜用瓜蒂散之苦寒。合小豆之利水。香豉之散邪。以快涌膈上之实痰。内经所谓其高者。因而越之也。诸失血虚家禁用者。亡血而复用吐。则气亦虚。虚家而复用吐。则损其阴。所以为禁也。病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。手足厥冷。与厥阴之厥深热深相似。其脉乍紧则有时不紧。殊不似矣。可见痰结在胸中。随气上下。故脉时紧时缓。而烦满不能食也。○此条旧在厥阴。而辨不可吐下。复有一条云病患手足厥冷。脉乍结以客气在胸中心下满而烦欲食不能食者。病在胸中。当吐之与此无异。但此云脉乍紧。彼云脉乍结。紧则寒。饮结聚。结则痰饮伏匿之脉。皆属瓜蒂散证。不必两存也。然此手足厥逆。亦属寒饮宿病与厥阴病证何预哉。病胸上诸实。胸中郁郁而痛不能食欲传人。按之而反有涎唾。下利日十余行。其脉反迟寸口脉微滑此可吐之。吐之利则止。痛不得食按之反有涎唾者。知有寒痰在胸中也。下利脉迟寸口微滑者。为膈上实。故吐之则利自止也。○合三条但见痰证可吐不可汗。合食积虚烦香港脚四证论之。

勿指为类伤寒。但指为不可发汗。则其理甚精。盖食积已是胸中阳气不布更发汗则阳外越不团。阴气用事。愈成危候。虚烦则胃中津液已竭。更发汗则津液尽耗矣。香港脚即地气之湿。邪从足先受。正湿家不可发汗之义耳。以上痰证例。问曰人病有宿食何以别之。师曰。寸口脉浮而大。按之反涩尺中亦微。而涩故知有宿食当下之宜大承气汤。寸口即气口。灵枢经脉对代人迎而言也气口脉浮取之大而按之反涩尺中亦微而涩。此以胃中营气受伤。所以气口脉虽浮大。而不能滑实。重按反涩也尺中亦微而涩。以其腐秽已归大肠肺与大肠为表里。故其脉自应涩也。所谓亦微而涩亦字从上贯下言浮大。而按之略涩。非涩弱无力之谓见浮大。中按之略涩方可用大承气下之。设纯又当从枳实理中助胃消导之药矣岂复为大承气证乎。○此条下金匮有脉数而滑者实也。此有宿食下之愈宜大承气汤。数为在腑滑则流利。如珠此为实也盖宿食在腑。有诸中形之外也。下利不欲食者以有宿食。故也当下之与大承气汤。不欲食非不能食乃伤食恶食之明征也。下利脉反滑当有所去下之乃愈。宜大承气汤。下利恐为阴寒。及肠胃虚冷滑脱不止。今脉见滑实。知为热邪内结。当有所去不可止遏宜与大承气攻其实热。腐秽去而利自止耳。下利三部脉皆平。

按之心下硬者。急下之宜大承气汤。下利三部脉皆平。其人元气本强也。且按之心下硬者。为食滞中宫无疑。下利脉迟而滑者。内实也。利未欲止当下之。宜大承气汤。脉迟为阳明结滞之候。迟而不滑为结未定硬不可攻也。今迟而滑实虽自利亦须下之。下后里气得通则脉自不滑亦不迟耳。病腹中满痛者。此为实也。当下之宜大承气汤。腹中痛而不满者。为阴寒满。平不痛者。为虚气。此既满且痛。为实结无疑急须下之。宿食在上脘者当吐之。宿食本不当吐。以其人素多痰饮。载宿食于上脘。故宜用吐法。其高者固宜越之也。○此条金匮多宜瓜蒂散。四字其后人有脉紧如转索无常者。有宿食也。脉紧头痛有风寒。腹中有宿食不化也。二条者但言宿食而不言下之者。以其兼见外因之脉证。则当从外因例治矣。下利瘥后至其年月日复发者。以病不尽也当下之。此条世本。尚有宜大承气汤五字。衍文也。故去之详未尽之邪。可以留伏经年而发。必系寒邪。寒邪惟可备急丸温下。不应大承筑寒下也。设属热邪必无经年久伏之理。以上宿食例。动气在右。不可发汗。发汗则衄而渴。心苦烦饮即吐水。动气者。筑筑然气动也。在右者。气动于脐之右也发汗则动肺气。气虚则不能护卫。其血故妄行。而为衄。衄则亡津胃燥。

故渴而心中苦烦若更饮水伤其肺胃。故饮即吐水也。动气在左。不可发汗。发汗则头眩汗不止筋惕肉 。发汗汗不止亡阳外虚故头眩筋惕肉 也。动气在上不可发汗。发汗则气上冲正在心端。发汗亡阳则愈损心气肾乘心虚欲上凌心。故气上冲正在心端也。动气在下不可发汗。发汗则无汗。心中大烦。骨节苦疼。目运恶寒。食则反吐。谷不得前。发汗则无汗者。肾水不足也。心中大烦者。肾虚不能制心火也。骨节