第29节

痛。一则仍结于胸中而邪在上。故心下满而饥不能食。在下则寒邪已入至阴之分。所以当用温法以回阳气。在上则寒邪犹在阳位。所以当用吐法以去寒邪。盖以邪入之浅深而分补泻也。夫紧为寒脉。在阳经则为寒邪在表。在阴经则为寒邪在里。若手足厥冷。则脉当沉迟矣。乃忽见紧脉。知寒邪犹未深入。邪当结在胸中。若见心下满而烦。饥不能食。则其所以满者。阴邪在膈而胀满也。烦者。膈间之阳气不得伸也。饥者。胃阳犹未伤也。不能食。寒邪在胃也。故为病在胸中。若如前寒已深入。则胃气已伤。阳气已损。则但有温经扶阳之治。而无汗吐下之法矣。寒在胸膈。则邪气未深。尚在阳分。因其近而取之。

当用高者越之之法。故须吐之。宜瓜蒂散。假借胃中之阳气。以涌出胸中之寒邪。则无败胃深入之患矣。伤寒五六日。不结胸。腹濡脉虚复厥者。不可下。此为无血。下之死。五六日。邪气入里之候也。不见邪结于胸。而腹软脉虚。腹软则里无邪结。脉虚则正气衰弱。而复见四肢厥逆。则知寒邪入厥阴而为无阳之证矣。故不可下。然不曰无阳。而以腹软脉虚为无血。无血二字。最为难解。若不得已而强解之。则经所谓脉者。血之府也。盖气血之动处为脉。阳气盛则阴血流行。脉虚则阳气不旺。营血不充。是以谓之无血。若下之。非但更亡其阴血。并真阳而亦梏亡之矣。故曰下之死。义见霍乱条下。伤寒脉促。手足厥逆者可灸之。辨脉法云。脉来缓。时一止复来者。名曰结。脉来数。时一止复来者。名曰促。阳盛则促。阴盛则结。此皆病脉。夫数脉所以候阳。故曰阳盛则促。促乃阳胜于阴。阴气不接而断续也。此条之脉促。偏见之于手足厥逆。似乎脉不应证。或谓脉促而手足厥逆。乃热厥也。然则何以云可灸之耶。仲景之于阳邪。最忌火劫。已见于太阳篇矣。岂有阳盛则促之热厥。而反有灸之之理。此所谓脉促者。非结促之促。乃短促之促也。阴邪太盛。孤阳不守。故脉作虚数而短促。当急救其垂绝之虚阳。故云可灸。

灸者。如下文灸厥阴也。伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。伤寒至六七日。邪入已深。正邪传厥阴之候也。脉微则阳气大虚。手足厥冷则阴邪肆逆。故盛阴迫胁其虚阳而上逆。所以阳欲尽而烦。阴气极而躁也。邪在厥阴。阳气将竭。于温经复阳之外。当灸厥阴经之脉穴。即本经之井荥输经合是也。灸之而手足温者生。若手足仍冷。阳气不还者死也。

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<篇名>厥阴证治第二十一

属性：伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。咽喉不利。唾脓血。泄利不止者为难治。麻黄升麻汤主之。邪在少阳。才属半里。已是禁下。况三阴平。盖阴邪在里。皆阴盛阳虚之证。故无下法。即太阴有桂枝大黄汤之下法。因大实而痛。邪气复归阳明。仍属胃实。故为可下。然犹以胃弱易动。尚宜减之。少阴虽有急下三条。亦是阳经传邪。及复还阳明之证。所以可下。至厥阴为阴中含阳之体。阳气藏于至阴之中。乃阴之极处。庸可大下乎。所以本篇首条。即有下之则利不止之禁也。厥阴全篇。惟厥深热亦深者。方为应下。苟属寒厥。则又在禁例矣。故有诸四逆厥者不可下之诫也。此条脉证最剧。在长沙已称难治。而犹立方主治者。以厥阴与太少不同故也。夫太阴为立冬之候。纯阴之脏也。少阴为冬至之时。乃阳气之初生。而厥阴则立春之气。阴中之阳气已半。将出地而未出之时。阳气已长。但郁结未之伸耳。故厥者必热。而厥深热亦深也。伤寒之六七日。已在大下之后。则误下已在六七日之前。在阳经尚有表证未解者。况阴经本不可下而妄下之。使未解之经邪。陷入于至阴之中矣。寸脉者。气口也。经云。气口独为五脏主。胃为水谷之海。苦寒伤胃。胃阳衰而寸脉沉迟也。手足。四肢也。经云。

四肢为诸阳之本。阳盛则四肢实。此以阳虚。故手足厥逆也。下后阳虚于下。故下部脉不至。下寒则热迫于上。故咽喉不利而吐脓血也。即前所谓厥后热不除者。必便脓血。热气有余。必发痈脓。及口伤烂赤之变词也。泄利不止。寒邪在下。所谓厥者。必利。亦即首条下之利不止之义也。正虚邪实。阴盛阳衰。寒多热胜。表里舛错。治寒则遗其热。治热必害于寒。补虚必助其实。泻实必虚其虚。诚为难治。仲景不得已。立麻黄升麻汤主之。辨误 原文咽喉不利吐脓血句。成注谓厥阴之脉。贯膈注肺循喉咙。邪在厥阴。随经射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匮要略云。肺痿之病。从何得之。被快药下利。重亡津液。故得之。与麻黄升麻汤。以调肝肺之气。尚论即取其说以为解。而方氏条辨亦云。唾脓血者。肺金燥而痿也。葳蕤门冬以润肺。三家之说雷同。大约以葳蕤门冬起见。故皆曰肺病。不知原文中。一则曰热气有余。必发痈脓。再则曰咽喉不利唾脓血。其后又总结叮咛之曰。呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。成氏于此条又另解之曰。胃脘有痈。则呕而吐脓。同一痈脓。一解之曰肺痿。一注之曰胃脘有痈。前后不同。始终各异。使后学安所适从。真所谓忘前失后漫不经心者矣。愚窃以为未安。潜推其义。

原文曰咽喉不利。盖咽通胃而喉通肺。仲景但统而言之者。非有肺胃之分也。不过指热邪在上而言耳。曰唾脓血。又曰呕家有痈脓。曰吐曰呕。并无一字关涉肺脏者。若果属肺痿。自当云咳脓血矣。既不曰咳。则知不在肺矣。既谓之吐。又谓之呕。则痈脓必在胃脘矣。更进而求之。又知石膏知母黄芩。乃清胃热也。葳蕤门冬。所以滋养阴气也。岂为肺病而设哉。况厥阴木邪。多能伤土。虽或有侮所不胜者。然不能伤金至甚。亦五行自然之理。少阳篇虽有纵横二证。乃阳邪之变。非阴邪之所能。明于理数者当自知之。无烦多赘也。\x麻黄升麻汤方\x麻黄（二两半去节） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢）石膏 白术 干姜 芍药 天门冬（去心） 桂枝 茯苓 甘草（各六铢）上十四味。以水一斗。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷。令尽。汗出愈。阴经惟以阳气为重而无下法。盖厥阴之阴阳相半。尤为不可偏胜。大凡厥阴寒邪。必至发热之后。则阳回气暖而解矣。若其发热不止。则又为热气有余。若热在下焦。必便脓血。热在上焦。则吐脓血。即有当下之时。亦无大下之理。一误下之。危变立至矣。此因误下。寒邪陷入阴中。

故以麻黄为君。升麻为臣。桂枝为佐。以升发其寒邪。发越其阳气也。知母黄芩为臣。所以杀其郁热之邪也。石膏为佐。所以清肃上焦。利咽喉而解胃热也。当归葳蕤。天冬芍药。养血滋阴。所以治脓血也。白术补土。干姜守中。甘草和脾。茯苓淡渗。皆所以温里寒而理中焦。补下后之虚。治泄利之不止也。此条脉证虽繁。治法虽备。然终是寒邪误陷所致。故必待麻黄升麻桂枝之汗解。而后可愈。故麻黄升麻之分两居多也。或问此条原文中。如寸脉沉迟。乃寒脉也。手足厥逆。乃寒证也。下部脉不至。下焦虚寒也。泄利不止。中气虚寒也。唯咽喉不利唾脓血。方为热证。以脉证论之。寒多于热。而仲景立方。治热者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景医圣。洞晓阴阳。深知消息。故能立法垂训。岂有误哉。盖因此条之寸脉沉迟。手足厥逆等阴寒脉证。皆误下之变。非本然自有之证。即使如上文本证自见之厥。亦有热郁之厥。故厥者必发热。而有热不除。及热气有余之变证。热药可重用耶。况寒证虽现。而咽喉不利吐脓血之热证亦现。即上文厥者必发热之注脚也。又何怪其立方之寒多于热哉。至下文下利厥逆者。乃为有阴无阳之证。方有四逆汤之治矣。至既发热而厥利至甚。躁不得卧。则阳气竭绝而死矣。

故不得不以温热为治也。但热胜不过发痈脓便血耳。无阳则生气绝灭矣。故阴经必以阳气为重也。伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄连黄芩人参汤主之。本自寒下。谓本来所犯之证。已自寒中下利。医不知其为里寒。而复以寒药吐下之。乃所谓虚其虚而寒其寒也。遂至胃阳败损。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本症之寒下不同。更变逆而为上吐下利矣。所谓寒格者。若食入口即吐。则药入口亦即吐。寒中而投之以热药。是里寒拒外热也。治之之法。当以干姜黄连黄芩人参汤主之。\x干姜黄连黄芩人参汤方\x干姜（三两） 黄连（三两） 黄芩（三两） 人参（三两）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。方氏条辨云。寒格。谓药寒致成拒格也。干姜人参。正治以遏其吐下。黄连黄芩。反佐以通其拒格。可谓词简理明。深得素问至真要大论热因寒用之旨。所谓奇之不去则偶之。偶之不去则反佐以取之。寒热温凉。反从其病之义。及仲景白通加猪胆汁汤之法也。尚论谓用黄连黄芩之苦以下逆气。而解入里之热邪。误矣。以伤寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。岂又有热邪入里耶。方喻两说。大相悬绝矣。伤寒大吐大下之。极虚。复极汗出者。以其人外气怫郁。复与之水。

以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。卫外之阳不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。非水冷而难消也。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃忒也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。哕者。胃阳将败。气不流行而呃逆也。腹满。寒在中焦。太阴脾病也。前后者。大小便也。夫哕之为病。最不易治。得愈者少。而曰利之则愈者。盖以腹满故也。若胃败之哕。中气已坏。真阳欲绝。庸可愈乎。素问宝命全角论云。绝者其音嘶败。木敷者其叶发。病深者其声哕。是谓坏腑。毒药无治。短针无取矣。此所谓腹满者。乃腹中胀满。里实之证。水谷不得分消。中焦壅塞。胃气不得流行之哕。乃浅证也。非胃气伤败之哕。故云视其前后。知何部不利。若小便不利。则利其小便。大便不利。则利其大便。前后得利。则腹满消。胃气行而愈矣。

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<篇名>厥阴证治第二十一

属性：热利下重者。白头翁汤主之。谓之热利。非复如前厥后之热。直本热之利也。热邪在里。湿热下滞。故以白头翁汤主之。\x白头翁汤方\x白头翁（三两） 黄连（三两） 黄柏（三两） 秦皮（三两）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈。更服一升。白头翁。神农本经言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。东垣李杲曰。仲景治热利下重。用白头翁汤。盖肾欲坚。急食苦以坚之。即成氏之说也。又云。治男子阴疝偏坠。盖亦厥阴专经之药。故仲景用之为君。以治厥阴热利。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。若中气虚寒。及寒湿下利者最忌。热利则非此不可。故以之为臣。秦皮亦属苦寒。李时珍云。 皮色青。气寒味苦性涩。乃厥阴肝少阳胆经药也。治下痢崩带。取其收涩也。以此推之。则创法立方之义。殆可见矣。下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。

故又设此条以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。辨误 罗天益云。少阴自利而渴。乃下焦虚寒。而用四逆者。恐不可以渴不渴分寒热也。正当以小便黄白别之耳。愚考罗天益。乃前辈中之颇着者。而犹作此论。何也。前注家俱以原文自利不渴者属太阴。自利而渴者属少阴。截去下文不讲。遂欲以为定论。致罗氏亦有不可以渴不渴分寒热之语。不知仲景原云。自利不渴者属太阴。下文即曰。以脏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。因太阴以纯阴为体。无虚假之见证。此阴寒不渴之正体也。云自利而渴者属少阴。下文即曰虚故引水自救。小便色白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白。此又因少阴为坎水。其卦为复。乃阴中含阳之体。龙火藏焉。故阴盛逼阳于上。所以阴邪在下则自利。虚阳在上则渴。此阴寒反见之假证也。其理隐微。岂能智愚均晓。仲景恐人之不喻也。故但云引水自救而已。下文仍证云。以下焦虚有寒。则知非有热而渴。乃渴之变体也。至于厥阴一经。虽为阴之极处。而阳气已长。其卦为泰。乃阴阳相半之体。阳气且出。因寒邪在里。故有饥不能食。食则吐蛔之阴寒见证。而阴气迫阳上逆。遂有气上撞心。心中疼热而消渴矣。此又渴之反体也。若此者。真假虚实。其辨甚微。

罗氏亦称着述家。岂犹未知阴阳消息。昧于至理。而立说若是耶。若云不可以渴不渴分寒热。当以小便黄白为别。不知三阳证中。亦有邪未入里而清便自调者。亦有阴寒条下。小便不利者。孰知小便之多者。似乎无热。其色尚有黄赤者。或阴寒在里。气化不行。小便短少而色亦有黄者。总之小便多则其色渐淡。少则其色便黄。又不可以阴阳寒热拘也。大约小便多者为无热。或热在血分而无伤于气分耳。小便少者。阴阳寒热皆有之。当以他证合辨。则庶乎其不差矣。肯堂王氏。于准绳注中。亦即以罗说为解。恐未足为后学之指南。故聊为之置辨。下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。此以下二条。乃自阴还阳之证治也。下利后者。言下利已过之后也。下利得止。则知阳气已回矣。而更烦。则知阳已稍胜。虽不能更上而作喉痹。亦不得下走而更便脓血矣。然则阳邪在膈而烦。按之心下软者。既非胃实可下之证。亦非热邪在胃。欲作痈脓之比。乃下利之后。正气已虚。热气初复之胜气所致。乃六气胜复之虚邪。是为虚烦。虚邪在膈。无用攻发。故当如太阳汗吐下后之心中懊 。虚烦不得眠。心中结痛等证之法。及阳明下后之胃虚烦热之治。亦宜以栀子豉汤吐之。下利谵语。以有燥屎也。宜小承气汤。

阴邪下利。无谵语之证。然苟非阳明胃实。焉得谵语。若无形之邪。或可自阴还阳。仍归阳明中土。至若燥屎。乃肠胃有形之宿垢。岂能转移于经络脏腑之间乎。世俗但见下利。惟苦其利而欲求其止。不知谵语之下利。乃胃中之实热。有燥屎故也。宜小承气汤微利之。燥屎得去。利自止矣。内经所谓通因通用是也。有燥屎而用小承气者。以阴经无大热。非比阳明热邪之盛。即太阴篇所谓胃弱易动故也。

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<篇名>厥阴证治第二十一

属性：三阴皆有下利。要皆不离乎太阴。至厥阴则木邪贼土。阴寒伤胃。较之他经尤甚。故其见证。颇与前两经有相似者。但总载厥阴篇后。以便临证仿佛其治。非谓厥阴一经独有之证也。伤寒厥而心下悸者。宜先治水。当用茯苓甘草汤。却治其厥。不尔。水渍入胃。必作利也。金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。伤寒四五日。腹中痛。若转气下趋少腹者。此欲自利也。伤寒四五日。邪气入里传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者。言寒邪盛而胃阳不守。水谷不别声响下奔。故为欲作自利也。下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。此言有表有里之下利也。阴寒在里。则腹必胀满。寒邪在表。则身体疼痛。表里俱寒。故成寒下之证也。下利而腹胀满者。太阴脾脏已为厥阴寒邪所伤。胃阳将败。所当急救。而其在表之寒邪。

未致即成败证。故先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。以驱除寒气。恢复真阳。然后用桂枝汤攻表。以散经邪。然桂枝汤原为伤寒之禁剂。而身体疼痛。乃寒伤营之表证也。以寒伤营之表证。而又以桂枝汤攻表者。以阴经无阳之证。非比阳经表实之寒邪。故不宜以麻黄汤更亡其阳。而反宜以桂枝汤通行其阳气。以芍药收敛其泄利之脾阴。更和之以姜枣。则表邪解而愈矣。此所谓不宜之宜。仲景之圆机活法也。下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。此言里寒甚而表证微。不须解表。但当治里寒之下利也。下利而脉见沉迟。则寒邪在下。面少赤。则虚阳在上。身有微热。则稍有表邪。下利清水完谷。则胃气虚冷而里寒甚矣。里寒则逼阳于外。故必至于郁冒汗出而解也。如此者。病患必四肢微厥。推其所以然之故。盖其人面少赤者。阴寒上逆。虚阳受迫而上浮。其面赤为戴阳。乃下焦真阳大虚故也。下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。此有里无表之下利也。下利清水完谷。则寒邪已甚。而无身体疼痛之表证。则知寒邪在里而不在表矣。故不可攻表。若不知而妄发其汗。汗出则阳气随汗而泄。胃阳大损而里寒更甚。故必胀满也。下利清谷。

里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。此又立外热非表症之辨也。言下利清谷。则里寒已甚。而又外热。似有表邪。然犹自汗出而四肢厥冷者。乃冱寒在内。逼阳于外。其外热非表证也。真阳大虚。卫气不密。故汗出而厥。非前郁冒之汗也。当于四逆汤内。倍加干姜。名通脉四逆汤主之。大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。若有表邪而大汗出。则热当去矣。汗出而热不去。又似阳明入里之证。而不知内拘急者。即经所谓诸寒收引也。四肢疼者。阳虚而不充于四肢也。既大汗热不去。而又下利厥逆而恶寒者。是阴邪盛极于里。阳气飞越于外。非表邪也。急当收复阳气。驱散寒邪。故以四逆汤主之。大汗若大下利而厥冷者。四逆汤主之。上条大汗出而热不去。此条大汗出而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多内拘急。四肢疼之证。此条亦大下利厥冷而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰。无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故仲景亦以四逆汤主之。下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。时。周时也。夫寒邪下利而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。手足温者生。何也。夫利有新久。

若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至山穷水尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陡绝。一时为暴寒所中。致厥利脉伏。真阳未致陡绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云 时脉还。手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。下利手足厥冷无脉者。灸之不温。若脉不还。及微喘者死。阴寒下利而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者死。有阴无阳故也。六七日。邪不在表。入里传阴之时也。阴寒在里则当下利。邪不在表则不当发热。以六七日而未见下利。乃忽发热而反见下利者。上文云。先厥后发热。利必自止。今发热而反利。前云发热无汗。利必自止。今发热下利而汗出不止。则知其证有大相径庭者矣。夫先见之厥利。乃阴寒所致。发热则阳气已回。寒邪解散。故利必自止。此云六七日不利。便发热而利。非惟利者不能因发热而自止。即不利者因发热而反利矣。同一发热。而有利止与反利之大异。何也。盖因此条之发热。

既曰有阴无阳。则非阳回之发热。乃阴邪太甚。真阳失守而飞越于外。故阳虚而腠理不密。所以汗出不止也。惟其真阳外越而发热。所以汗出不止。又因汗出不止。则真阳益随汗而尽泄。所以阳亡而死也。仲景之文。虽意在言表。令人自悟。乃着书之体也。然于末句。仍直指之曰有阴无阳故也。后世学人。果能寻绎其文。不几思过半乎。发热而厥七日。下利者为难治。上文云厥者必发热。前热者后必厥。又云发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多。其病当愈。厥四日。热反三日。复厥五日。寒多热少。其病为进。又云先厥后发热。利必自止。见厥复利。皆以阳回阴退为愈。阴胜阳负为剧之明验也。今先发热而厥七日。则厥之多。不待言矣。厥多而寒盛于里。复至下利。则腔腹之内。脏腑经络。纯是阴邪。全无阳气。虽真武四逆白通等温经复阳之法。恐亦未能挽回阳气。故