第19节

。与水则哕。其后发热者。必大便硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。此以下四条。皆示人以用承气之法。若认证未的。不可轻投峻剂。当先以小承气探其虚实。以为进止。不可忽遽以致误也。言病在阳明。因潮热而知其大便微硬者。可与大承气汤。不硬者不可与之。若不大便已六七日。惟恐其有燥屎。然犹未知其燥与不燥。欲知之法。当先少与小承气汤。汤入腹中转矢气者。此有燥屎欲出也。乃可攻之。若不转矢气。则知胃无实热。大约但初头硬。后必溏。故不可攻之。攻之则胃阳败损。中气虚寒而胀满不能食也。欲饮水者。胃热未甚。不可与也。若与水。则水寒伤胃而哕矣。哕者。呃忒也。若服小承气。虽不转矢气。而其后又复发热者。乃潮热之类也。以此测之。则胃邪虽非大实。而未尽全空。

必大便虽硬而少也。少则仍不必攻。当以小承气汤和之足矣。不可用大承气汤。故又缴云。不转矢气者。慎不可攻也。辨误 其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。误矣。若既攻之后。胀满不能食。又至饮水则哕。胃气已是虚冷。岂能重复发热。使大便复硬乎。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与。微和之。令小安。至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。二三日。邪未深入之时也。脉弱。虚寒之候。非可小之脉也。无太阳柴胡证。邪气已在正阳阳明矣。烦躁心下硬。胃实之征也。以日数尚少。恐胃邪未实。延至四五日。胃邪当实矣。虽能食者。盖能食则为中风之阳邪。且能食又疑其胃未实满。似不当攻下。又以脉弱之故。未可遽下。故用小承气汤少少与之。以微和其胃气。使胃邪稍缓。令得小安。至六日量其胃邪果实。方与承气汤一升。以尽其邪。若初病至六七日不大便者。其胃气当实。而其小便少者。

乃下焦无火。气化不行也。虽不能食。似乎胃中实满。而不知不能食者为阳明中寒。胃无热邪。其大便但初头硬。后出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。须。待也。言当待其三焦之阳气流行。则膀胱之气化能出而小便分利。阳气旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承气汤。辨误 注谓胃弱而膀胱气化之源窒。恐未必然。若膀胱气化。岂可责之于胃乎。经云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又云。三焦者。决渎之官。水道出焉。膀胱虽藏津液。非三焦之火气营运。则不能气化而出。盖三焦为命门之用。乃先天真阳之气也。又何关乎后天之胃弱乎。又谓此段之虽能食。虽不能食。全与辨风寒无涉。云另有二义。岂仲景立法。理无一贯。又令后人二三其说邪。阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。邪在阳明而谵语发潮热。则邪热当实于胃。而为可下之证矣。脉滑则食停于胃。疾则热邪过甚。躁动已极。其变态有不可测者。以未见实大之脉。不可轻下。故不用大承气汤。而以小承气汤主之。

因与承气汤一升。若腹中行动而转矢气者。此胃中有实热也。更服一升。以去其热邪宿滞。若不转矢气者。是胃无实邪也。勿更与之。至明日而竟不大便。其脉反微涩者。知其内无真气矣。脉微则真阳衰。涩则阴气竭。阴阳俱虚。故曰里虚也。里气既虚。以滑疾之脉而反变微涩。是邪盛正虚。所以为难治。如此者。正气将败。断不可更虚其虚。是以不可更与承气汤也。阳明病。下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。前阳明上编。有下之而胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上苔者。不用攻下。而以栀子豉汤主之。及下之不结胸。心中懊 。饥不能食。亦以栀子豉汤主之者。一以脉尚浮紧。发热汗出。一以其外有热但头汗出。此皆表未解而误下所致。虽未结胸。而邪已入膈。乘其将陷未陷之时。故用高者越之之法。以涌出其邪耳。此以阳明病而不言外证。是已无表邪也。既无外证而下之。心中懊 而烦者。当是热邪在里也。察其脉症。若舌苔黄黑。按之而痛者。或脉大沉实者。乃胃中有燥屎。可攻之证也。若腹微满。则知证兼太阴。里无大热可知。若攻之。必初头硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所谓胃中有燥屎者。乃胃实之证。宜大承气汤。

病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。不大便五六日而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。喘者。中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。宜大承气汤。阳明胃实而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其烦闷终不解。反腹满而痛者。此尚有燥屎未尽也。非更为攻下不可。故宜大承气汤。汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。阳明外证。本已自汗出。而中风亦汗自出。然谵语而汗出。

则胃家实热也。所以有燥屎在胃中。风者。阳邪也。此因太阳中风之阳邪。传入阳明胃腑之所致。故曰此为风也。但胃中之燥屎须下之。然必过经乃可下之。过经者。非所谓过经十余日。及十三日方谓之过经。言太阳之表邪已罢。邪气已过阳明之经。入里而胃实。乃可下之。若有太阳证未罢。固不可下。即阳明之经邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。则胃气一虚。外邪必陷。必至热甚神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。邪既尽入于里。则邪热实于胃中。故下之则愈。宜大承气汤。阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承气汤。此条示人以机宜活法。未可以能食不能食。执泥其法。以为中风中寒而致误也。阳明病而谵语潮热。邪热已实于胃矣。反似阳明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒条内胃中虚冷之变矣。今谵语潮热。乃因胃中实满。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至实满之极。但屎硬耳。然硬亦在所当下。故皆宜大承气汤。伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。

循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗而误吐误下。以致外邪内陷而不解也。邪既入里。而不大便五六日。则热邪郁结于内。再上至十余日。郁蒸愈久。热邪愈深矣。日晡。未后申酉之间。阳明气旺之时也。潮热为阳明里证。当下之候也。不恶寒。阳明之本证。言无外邪也。独语。谵言妄语也。如见鬼状。邪热炽盛。不得下泄。浊邪上迫。目昧神昏而妄见也。剧者。病之甚也。发。发作之时也。言病之剧者。其发作之时。邪热肆虐。蔽塞清道。夺人聪明。乱人心志。故令不识人也。循衣。遇衣则扪而循之也。摸床。摸其所卧之床也。言两手无措。撮空之状也。惕而不安。动惕不能安卧。即经所谓病则恶人与火。闻木声则惕然而惊也。微喘。气短促而呼吸无力也。直视。目光直而睛不转动也。素问解精微论云。夫心者。五脏之专精也。目者其窍也。华色者。其荣也。有德则气和于目。王太仆云。神内守则外鉴明。盖热邪壅盛。神志俱夺而不守也。金匮真言论云。东方青色。入通于肝。开窍于目。故直视又为肝气将绝也。弦脉属肝。弦则少阳之生气未绝。三焦之真气尚行。且弦脉气旺而有力。

故生。若如新张弓弦。则亦真脏之绝脉。未必生矣。涩脉属阴。涩则阴气虚竭。阳邪迫烁。精枯髓涸。故死也。病之剧者则然。若邪之轻微者。但发热谵语而已。当以大承气汤主之。邪热既微。若一服即利。止后服。阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。汗多则津液尽泄。卫阳随之而外走。顷刻有亡阳之祸。故当急下。庶可以留阳气而存津液。故宜大承气汤。然必以脉症参之。若邪气在经而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。邪气在表。发汗则当解矣。若发汗不解。显系邪不在表。已入里而为胃实。故腹满而痛也。腹满且痛。治之不可少缓。缓则必致伤胃。故当急下。宜大承气汤。腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。此承上文言下之而腹满不减。虽或稍灭而不足以言减。是胃中邪食过于坚实。不为攻下所夺也。当下之。宜大承气汤。然有下之而脉症不为少减者。死证也。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。六七日。邪气在里之时也。不了了。视物不能明了也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能贯注。

故视不明也。外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大便难。又非发大热而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里而耗竭其津液也。经云。五脏六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。此终为邪热内实于里也。当急下之。以救阴液。宜大承气汤。夫实则谵语。虚则郑声。郑声。重语也。谵语。谵妄之语也。郑声。郑重之声也。邪热内实。则神昏颠倒。言词错乱。故语无伦次也。正气内虚。神思虽昏。不能谵妄。但模糊作重声而已。或曰。虚则气少轻微。当语言无力矣。岂能作重语邪。曰。正气虚。故音响深沉。邪气实。故郑声重语。虽曰虚则郑声。实正虚邪实所致也。若但虚无邪。则亦不作郑声矣。向以重字读平声。恐误。王肯堂云。只一语而频言之。盖神有余则能机变而乱语。神不足则无机变而但守一声也。此说虽亦有重叠之意。然其理颇通。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。谵语虽非死证。直视则心神不守而精气竭。目系不转而肝将绝。以直视谵语而加之以喘满。喘则膻中迫促而气不接。满则传化不通而胃气绝。故死。五脏别论云。魄门亦为五脏使。脉要精微论云。仓廪不藏者。是门户不要也。得守者生。

失守者死。以直视谵语。若下利则中气不守而脾已绝。肾主二阴。下利则真气不摄而下焦脱。乃所谓门户不要。失守者死也。

<目录>卷之六\阳明中篇

<篇名>正阳阳明证治第十二

属性：阳明病。无汗。小便不利。心中懊 者。身必发黄。此言发黄之由。皆因无汗及小便不利之所致也。邪入阳明之经。本当身热汗自出。及入阳明之腑。亦必潮热自汗。若无汗。则邪不得外泄而热郁于内。小便不利。则水不得下泻而湿停于里。湿气郁热。瘀热在胃。不得发泄。故心中懊而知其必发黄也。黄者。中央脾土之色也。胃为脾之腑。脾乃胃之脏。脾胃以膜相连而为一合。胃实郁蒸。故脾病而现黄色也。脾本恶湿。况湿热并郁乎。阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热黄色。小便不利也。此言表邪未解。误下而致色黄也。面合赤色。成注谓合。通也。阳明病面色通赤。热在经也。方氏云。合。应也。面应赤色。攻之则亡津液。其说非也。当以成说为是。盖阳明居身之前。其脉起于鼻之交 中。灵枢邪气脏腑病形篇云。诸阳之会。皆在于面。其中人也。方乘虚时。及新用力。若饮食汗出。腠理开而中于邪。中于面。则下阳明。故热在阳明之经。皆现于面。所以面色通赤。此时邪方在经。尚未入里。不可攻之。攻之则胃虚邪陷。热郁于里。其所以必发热色黄者。以小便不利。湿与热并。郁蒸于里故也。若小便利。必不能发黄矣。阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。

小便不利。渴饮水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。此又详言发黄与不发黄。皆由汗之有无。小便利与不利。以反复互明前义也。然此条又当与太阳中风脉浮动数之末证参看。谓邪气虽在太阳。误下则邪陷入里。湿热即可入胃郁蒸而发黄。非有阳明太阳之别也。言邪在阳明而发热汗出。乃其本证。若此者。为热邪已经随汗发越于外。虽或另有他证。然必不能发黄也。若但头汗出。则阳邪独盛于上。身无汗。则热邪不得外泄。剂颈而还者。三阳之经络皆上至头。三阴之经络皆至颈而还。足见邪热固闭。阴阳离异。营卫不行。腠理不通也。邪热炽盛而三焦不运。气化不行。故小便不利。水湿不得下泻。且胃热枯燥而渴饮水浆。则水湿又从上入。其湿蒸郁热。瘀蓄在里。故身必发黄。其湿热之邪。急宜攘逐。故以茵陈蒿汤主之。\x茵陈蒿汤方\x茵陈蒿（六两） 栀子（十四枚） 大黄（二两）上三味。以水一斗。先煮茵陈减六升。内二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。茵陈性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴心烦懊 。郁热结气。更入血分。大黄苦寒下泄。

逐邪热。通肠胃。三者皆能蠲湿热。去郁滞。故为阳明发黄之首剂云。阳明病。被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。此言阳明无汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而发黄也。阳明被火。即太阳中风。以火劫汗之属也。以中风之阳邪被火。是亦两阳相熏灼也。若能通身得汗。则热越而不能发黄矣。今云额上微汗。则周身无汗可知。更小便不利。则湿气又不得下泄。是与上文但头汗出。身无汗。剂颈而还之证同。而更增火邪矣。故必湿热壅滞。郁蒸而发黄也。伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。此言阳明发黄之色。状与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞而腹微满也。以湿热实于胃。故以茵陈蒿汤主之。伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。发黄本由乎湿热。此以伤寒而不言无汗。更不曰小便不利。但曰身黄发热者。是热胜于湿。无形之邪郁蒸而发黄也。故不必茵陈大黄。而以栀子柏皮汤主之。\x栀子柏皮汤方\x栀子（十五个） 甘草（一两） 黄柏（二两）上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。栀子苦寒。解见前方。黄柏苦寒。

神农本经治五脏肠胃中结热黄胆。泻膀胱相火。故用之以泻热邪。又恐苦寒伤胃。故以甘草和胃保脾。而为调剂之妙也。伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。故成注引经文云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄之用。非热在里而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翘根梓皮。所以解郁热也。上文云。无汗而小便不利者。身必发黄。故治黄之法。无如汗之。则湿热从毛窍而散。利其小便。则湿热由下窍而泄。故以麻黄连轺赤小豆汤主之。\x麻黄连轺赤小豆汤方\x麻黄（二两去节） 赤小豆（一升即今赤豆之小者） 连轺（二两连翘根也） 杏仁（四十个去皮）生梓白皮（一升） 甘草（一两炙） 生姜（二两切） 大枣（十二枚）以上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温再服。赤小豆非今一头红黑者。古人以黑豆黄豆为大豆。绿豆赤豆白豆 豆皆为小豆。以小豆中之赤者。故曰赤小豆。李时珍曰。以紧小而赤黯色者入药。稍大而鲜红淡红者。并不治病。花似豇豆而小。淡银褐色。荚长二三寸。比绿豆荚稍大。

三青二黄时即收之。可煮可炒。可作粥饭。馄饨馅并佳也。麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者。恐助瘀热也。素问至真要大论云。湿上甚而热。以汗为故而止。王冰注云。身半以上。湿气有余。火气复郁。郁湿相薄。以苦温甘辛之药。解表流汗而祛之是也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。李时珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小肠。能入阴分。治有形之病。故行津液利小便。消胀除肿。止吐治痢。解酒病寒热。疗痈肿。通乳汁。下胞衣。产难服之。降令太过。津血渗泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及辟瘟疫用之。亦取其通气除湿散热耳。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。其治黄无所考据。连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云。潦水乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓莫味薄不助湿气而利热也。伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便硬者。为阳明病也。伤寒脉浮而缓。与太阳下编大青龙汤第二条相同。然邪在太阳。为伤寒而见中风之脉。

则有发热恶寒之表证。此条不言表证者。以邪不在三阳也。夫缓者。脾之本脉。故在太阳则浮缓为中风。而有发热恶寒之表证。在太阴则浮缓为伤寒。而无发热恶寒之表证。此阴阳经络之分也。然同曰伤寒脉浮而缓。何以别其为太阳太阴乎。但观手足自温。则知通身无热矣。即所谓无热恶寒。为发于阴也。况脾主四肢。手足本关足太阴者乎。曰自温。则又知非少阴厥阴之四肢厥冷矣。非太阴而何。故曰是为系在太阴也。然太阴湿土之邪郁蒸。当发身黄。若小便利者。其湿气已从水道而去。故不能发黄也。湿气已去。至七八日。大便硬者。为太阴复转阳明。胃实而成可下之症也。此条当细加体认。上半节与太阴篇无异。此以七八日大便反硬。为转属阳明。彼以七八日后暴烦下利。为脾家实。一症而各阴阳。一源而分泾渭。病情之变化如此。故入阳则为阳邪而成阳症。入阴则为阴邪而成阴症矣。宁有一定之可拟哉。

<目录>卷之六\阳明中篇

<篇名>正阳阳明证治第十二

属性：阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。 然汗出则愈。下血。男子妇人均有之证也。男子必由肠胃。妇人则以经血为主耳。谵语本阳明胃热之证。然下血而谵语。则又不同矣。因阳明热邪煎迫。使阴血损动。经脉乍开。热邪乘间突入。故为热入血室也。血室者。冲脉也。冲脉起于气街。出于胞中。为血之海。故谓之血室。且脉要精微论云。脉者。血之府也。五脏生成篇云。诸血者皆属于心。热入血室。则经脉受邪。所以心神昏乱而谵语也。但头汗出。可见惟三阳之经脉流通。三阴之经。皆至颈而还。营卫不通。则周身无汗。故营阴血分之邪。不得外泄也。期门者。肝之募穴也。足厥阴之脉。起于足大趾之大敦穴。终于乳下之期门。从此内入腹中而属肝络胆矣。以肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。所以谓之随其实而泻之也。经气得泄。自当然邪随汗出而愈矣。然不以桃核承气及抵当等汤治之者。仲景原云。热入血室。毋犯胃气。及上二焦。盖以热邪在厥阴之经。无关气分故也。阳明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑。宜抵当汤下之。喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。

以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中因郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。血气未并。五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者是也。屎虽硬。大便反易者。以气分无热。所以不燥。况血乃濡润之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故验其色必黑。宜以抵当汤下之。病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。上四句。所以发疑证之端。自假令以