第9节

间邪结紧实。项势常昂。有似柔 之状。借此以验胸邪十分紧迫耳。皆失仲景本意。岂知以柔 之汗出不恶寒。以证表邪既解。为结胸之较轻者哉。若犹未以为然。试观大陷胸汤之大黄六两。芒硝半升。不过二次温服。而大陷胸丸虽大黄半斤。

葶苈芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如弹丸之一枚而已。其大小之制。为何如哉。\x大陷胸丸\x大黄（半斤） 葶苈 芒硝 杏仁（各半升熬黑）上四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。大黄芒硝甘遂。即前大陷胸汤之意。白蜜二合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。大陷胸汤之制。六师并出也。大陷胸丸之法。分锐攻略也。陷胸汤。一人独用之剂也。陷胸丸。众病分用之药也。其大小分合之迥异。步伐止齐之不同。奈何方注以为白蜜甘润。导滞最良。名虽曰丸。犹之散耳。较之于汤。力有加焉。虽喻氏谓白蜜留恋润导。下行其缓。斯得一宿乃下之旨矣。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。历来注家。皆以中风误下而成者为结胸。

伤寒误下而成者为痞。此千载未悟之惑也。仲景原云发于阳发于阴而反下之。并未言中风伤寒而反下之也。前条皆中风之结胸。此条以伤寒而亦成结胸。则知非独中风误下而成也。说见首章注中。然此条并未误下而亦结胸者。盖以邪在太阳。稽久失治而致变者也。脉沉紧者。关脉沉紧也。或曰。此但以伤寒二字冠之。何以知其邪在太阳乎。曰。以热实二字推之。即可知也。又以大陷胸汤之咸寒苦泄而知之也。何以知其为失治乎。曰。以六七日言之。乃行其经尽之期也。又不言及汗下。是以知其为失治也。何以知沉紧为关脉乎。曰。脏结条云。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。曰。沉则然矣。紧脉何以言之。曰。浮紧则为寒邪在表。沉紧则为寒邪深入也。盖言以寒伤营之证。头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗者而经久不治。至热邪自陷。硬结于胸中。则热邪内实于里矣。而脉见沉紧。足见邪结深固。所以心下不按自痛。及按之则石硬也。邪气坚结如此。非大陷胸汤何以破其坚结乎。伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。此亦太阳失治之结胸也。言寒伤营证而不以麻黄汤汗解。至十日之久。其邪虽未尽入。而郁热之邪。

已内结于里而为结胸。似可攻之证矣。复往来寒热如柴胡汤证。是半表之邪犹未下也。表里皆有邪。未可以大陷胸汤攻之。以陷胸但能攻在里之热邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡汤两解之。若但结胸而身无大热者。其邪不在表可知。此但因热结在里。胃气不行。水饮留结于胸胁。乃可攻之候也。犹必但头汗出者。然后知其身虽大热。而邪气不在阴经。阳邪但在上焦阳分。为结邪所隔。不得下达。水液留蓄。亦不得下走。故以大陷胸汤主之。或曰。何以知头汗为阳邪在阳分乎。曰。少阳篇云。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。且陷胸亦实热之药。故知阳邪在阳分耳。成氏谓但结胸无大热者。非热结也。岂知但结胸三字。即指热结在里而言。谓但有里邪也。无大热。言不复往来寒热。谓无表邪也。有里无表。方可用大陷胸汤也。苟非热结。则大黄芒硝。岂非热实之药。仲景肯妄用乎。尚论言后人误谓结胸之外。复有水结胸一症。又谓下文支结。乃支饮结聚。亦另是一症。殊为可笑。愚谓若水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。正在心下。方氏谓不比大结胸之高而在上。不知仲景原云。若心下满而硬痛者。

为结胸也。又曰心下因硬。则为结胸。又曰结胸热实。心下痛。按之石硬。若此。则知结胸本在心下。非必心下痞而后称心下也。然则胸与心下之相去。非甚相远也。不过鸠尾之间。上脘之分耳。若必责之胸膺。则胸骨已硬。岂能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。言止在心下一处。不若心下满而硬痛。及按之石硬。结在胸胁之甚且大也。按之则痛。亦不似膈内拒痛。及从心上至少腹硬满而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脉之浮滑皆属阳。浮为阳邪。滑近动数。亦不比动数变迟。及沉紧之脉。为沉陷固结之深也。故不须攻击之鸷剂。而以小陷胸汤主之也。\x小陷胸汤方\x黄连（一两） 半夏（半升） 栝蒌实（大者一枚）上三味。以水六升。先煮栝蒌实取三升。去滓。内诸药煮取二升。去滓。分温三服。此因陷入之热邪较轻。故治法亦变其制而为小陷胸汤也。然其小也。非若小承气之减其制而曰小。亦非若小青龙之变其法而曰小也。此所谓小者。名同而药实不同。药虽不同而用意则同。用意虽同而其功用又不同也。夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒主之。寒以解其热。苦以开其结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮而散其滞结也。栝蒌实。

李时珍谓其甘寒不犯胃气。能降上焦之火。使痰气下降。盖亦取其滑润也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蒌。皆取其滑者。何也。盖滑乃十剂之一。谓滑可去着也。着者。有形之邪。留着于胸膈肠胃之中。无形之邪。留着于经络脏腑之间也。古人云。着而难去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被却不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。病在阳者。盖指邪在太阳也。然仲景但言病在阳。何以知其独指太阳乎。曰。仲景阳明篇首云。身热汗自出。不恶寒。反恶热者。为阳明外证。既云汗自出。不应再以汗解。唯邪气虽入阳明。而太阳证尚未罢者。方有用麻黄之葛根汤及桂枝葛根汤以汗解之。此外则更无阳明发表之专药矣。是以知其非阳明也。少阳虽有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不当有应以汗解之句。故又知其非少阳也。唯太阳为最外一层。专主营卫风寒。犯之则必应以汗解矣。此因不得汗解而烦热。非唯不以汗解。而反以冷水 之灌之。 者。喷 之也。灌者。

灌洗之也。以冷水灌之者。盖欲以寒治热。乃不知者之妄耳。遂使皮肤郁热之邪。为冷水所却。不得散去。故弥更益增其烦热也。然烦热虽甚。其先所感之邪。本已恶寒无汗。又增 灌之水寒。外客皮肤。故肉上之寒粟耸起。意欲饮水者。烦热所致也。反不渴者。水寒侵入也。见证如此。似当仍以汗解为是。因水寒外侵。邪热被却。已不在表。故以咸寒润下利水之文蛤散。导水下出。若未效而不瘥者。因水寒内犯太阳之腑。膀胱受病。当与五苓散助其下焦蒸腾之用。则气化流行而水气自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多饮暖水。使汗出之法可去也。此条当与中风失治之渴欲饮水。水入即吐之水逆证互看。彼因饮水所致。为内入之水寒。此因 灌所致。为外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒实结胸无热证句。乍读之。似不宜用小陷胸之苦寒。细阅上文。因冷水 灌。其热已被却不得去。热邪内入。所以弥更益烦。热邪遂实结于胸。乃热因寒结。故曰寒实结胸。非谓寒气实结于胸中也。若果是阴寒。当作心下痞矣。故结胸之首条云。发于阳而反下之。热入。因作结胸谓之结胸。则知是热入而非阴寒之证矣。若非热邪。则亦并不可谓之结胸矣。此阴阳寒热之辨也。无热证者。谓无表热。

盖指上文肉上粟起而言。非谓表里俱无热。故与三物小陷胸汤。以开其胸中实结之邪也。白散虽峻。盖因寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。亦治实不治虚之法也。\x文蛤散方\x文蛤（五两）文蛤似蛤而背有紫斑。即今吴中所食之花蛤。俗误呼为苍蠃或昌蛾者是也。上一味为散。以沸汤和服一钱匕。汤用五合。三物小陷胸汤 即前小陷胸汤。\x白散方\x桔梗（三分味苦者） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂） 贝母（三分）上三味。桔梗贝母为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。结胸证。其脉浮大者不可下。下之则死。大凡邪气在表。则脉必浮。结胸一证。原因太阳表邪误陷所致。然既结之后。邪已入里。则关脉当沉矣。岂容浮大之脉再见耶。今胸既结矣。而脉仍见浮大。则未尽陷入之表邪尚盛。且浮大之脉原属里虚。症象阳旦条云。浮则为风。大则为虚。正气既虚而更下之。使未尽之表邪再陷。则外邪已陷复陷。胸邪已结再结。是所谓虚其虚而实其实也。邪气重陷。

正气不支。不死何待。故曰不可下。下之则死。结胸证悉具。烦躁者亦死。此承上文而言。更有不必再下。亦死之证也。悉具者。言凡绑定胸所犯之证。无所不具也。其证悉具。则邪气之盛。陷入之深。不必言矣。而更见烦躁。烦为虚阳散乱。躁则阴邪上逆。剧邪坚结。上下隔绝。胃气必败。内经热论云。营卫不行。脏腑不通则死矣。

<目录>卷之三\结胸心下痞(脏结附)

<篇名>心下痞证治第四

属性：痞之为证。阴阳参错。寒热分争。虚实交互。变见不测。病情至此。非唯治疗之难。而审察之尤不易也。且勿论推求参考之难。与临证施治之难。即以仲景之圣。其立法详辩。亦甚难也。所以着书者。唯恐临证者之难晓。临证者。每嫌着书者之不详。不知六气随时之变态不同。病者虚实之见证百出。圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。犹之五官四体虽同。绝无相同之面目。传真写像各异。岂有一定之须眉。郑子产云。人心之不同。如其面焉。此之谓也。前人创法。唯规矩以度之。绳墨以准之。理以贯之。义以一之。变而通之。神而明之。未可按图索骥也。所以临证者。不知着述之艰难。着述家又不知临证之不易。然但着书而不临证。不过纸上谈兵。但临证而不着述。每多不学无术。皆非实学也。余读仲景书。至痞结两证茫无头绪。不觉掩卷而叹。故勉为之辨。脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。乃气痞耳。（濡音软）此以下三条。乃寒邪入里之痞也。下文阳虚阴盛之痞。则又不同矣。夫脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。

陷入于里而作心下痞满之症也。按之自濡。言证虽痞满。以手按之。则软而不硬也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。又于下条分出。以为临证施治之用。心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。此二条。承上文言。同一误下。紧反入里而成痞。其脉症稍异。治法即殊。故示人以不可概视而妄施治疗也。心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之谓也。以邪气痞塞于中。上下不通而名之也。前所谓紧反入里者。非即寒气入里也。乃寒邪郁于营卫之间。已发热之伤寒邪气。乘误下之虚。入里而成心下痞也。寒郁为热。即热论篇所谓人之伤于寒也则为病热之义。谓初感本是寒邪。郁于腠理。则发热矣。按之濡。即所谓气痞也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。若结胸之脉。则寸浮而关沉矣。结胸因热邪水饮并结。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸汤。此则关上浮。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黄黄连泻心汤主之。按之濡而脉浮。未可寒下太过。故以麻沸汤渍须臾。分服。

\x大黄黄连泻心汤方\x大黄（二两） 黄连（一两）上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。分温再服。麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集作麻黄沸汤。谬甚。谓之泻心汤者。非用黄连以泻心脏之火也。盖以之治心下痞而名之也。大承气之治邪热归胃。以阳明中土。万物所归。无所复传。故以大黄芒硝枳实浓朴专治胃实。大陷胸之治结胸。亦以太阳表邪误下陷入。因热邪水饮并结。故攻热实而兼导饮。十枣汤之攻痞。以表邪已解。非热邪入里。不过水饮停蓄于胸胁之间。故不用大黄攻热。但以大戟芫花甘遂蠲饮泄水而已。皆攻实之法也。若夫大黄黄连泻心汤者。因伤寒郁热之邪。误下入里而痞塞于心下。虽按之濡而属无形之气痞。然终是热邪。故用大黄之苦寒泄之。以攻胃分之热邪。黄连之苦寒开之。以除中焦之郁热。而成倾痞之功。在五等泻心汤中。独为攻热之剂也。然有是证有是脉者宜之。设非其证者。未可概用也。麻沸汤。百沸热汤也。成氏云。但以麻沸汤渍服。取其气薄而泄虚热也。盖因按之软。则胃中无大宿垢。关脉浮。则中气不实。故但渍而不煎。为泄虚热而非攻下之剂。成氏此言。可谓得仲景之旨矣。心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。此又承上文言。

如前应用大黄黄连泻心汤之痞。而复恶寒汗出者。则治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脉关上浮者。即前所谓紧反入里。伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。知其命门真阳已虚。以致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤。而不知乃下焦之真阳。蒸谷气而达皮肤。乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴。卫气居于肌表而属太阳。为一根一叶。故足太阳膀胱与足少阴肾经。相为表里而成一合也。以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。\x附子泻心汤方\x大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（一枚炮去皮破另煮汁）上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。伤寒。寒伤营也。以头痛发热恶寒无汗之证。法当以麻黄汤汗之。方为合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。医见未解而复发其汗。谓之复者。

盖以误下之后。复用麻黄汤也。汗虽发而从前陷入之邪。已作心下痞矣。心下已痞而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同。是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必当先解其表。俟表邪既解。然后乃可攻痞也。但伤寒解表。不用麻黄而用桂枝者。何也。仲景以麻黄治伤寒。桂枝治中风。一定不移之法也。其可乱乎。若其法可乱。则仲景不于桂枝汤条内。特立禁止之文曰。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与也。当须识此。勿令误也。此条既曰伤寒。而又以桂枝汤解表。岂立法者自相矛盾邪。盖因此证既已误下。胃中阳气已虚。又复发汗。表间卫阳又损。若再用麻黄。必致阳气竭绝而为亡阳之败症矣。且寒邪已经陷入。其在表未解之邪有限。故权用桂枝汤。以解表间之虚邪也。解后亦用大黄黄连泻心汤者。因此痞亦是发热恶寒之伤寒邪热。因误下入里所致。即所谓紧反入里也。因与热入之痞同义。故治法亦同。与下文胃中不和腹中雷鸣客气上逆者。不得同论也。伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。

谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。伤寒中风者。言或中风或伤寒也。谓无论伤寒中风之有表症者。但误下之。皆可致变。非后人所谓风邪入里则为结胸。寒邪陷入则为痞也。下利日数十行者。误下伤胃。中气失守。随药势而下奔也。完谷不化。胃寒不杀谷也。腹中雷鸣。误下则胃阳已伤。中焦虚冷。气滞不得流行。脾弱不能转运。欲通而不得。故但留滞于腹中作响而已。是以阴气填塞于心下。硬满而为痞也。胃气受伤。阴邪上逆而干呕。阳受阴迫。虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满。以为热邪未尽而复下之。则胃中阳气益虚。其痞益甚。不知此非热邪所结。但以胃脘之阳伤损。真气空虚。故客气得以上逆。客气者。非外入之邪也。乃胃阳已虚。下焦之阴气上逆。以非本经之气。故为客气。客气上逆。致成痞硬耳。当以甘草泻心汤主之。\x甘草泻心汤方\x甘草（四两） 干姜（三两） 半夏（半升） 黄芩（三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚擘）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。此方以甘草为君。前代名家。皆疑其为甘补缓中之药。非痞满所宜。注中皆含糊抹过。而不能明言其故。余注解素问诸篇。

始知甘性虽缓。其补泻之用。于五脏各有不同。故藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。脾欲缓。急食甘以缓之。此皆用其甘和补缓之性也。又云。心欲 。急食咸以 之。用咸补之。以甘泻之。其以甘泻之句。人皆读而忽之。岂知圣贤垂训。语无虚发。虽一言一字。无非精微之蕴。唯仲景知之。遂以此一句之义。立法制方。用之以治极难之证。如世之读内经而辄加删削者。又焉能得此精义哉。夫所谓心欲 者。心乃藏神之脏。五脏六腑之大主。包络代君行令。邪不得犯。犯之则死。岂真有所 硬乎。谓之欲 者。盖心之部分。为邪所犯。不得其平和。故 之泻之耳。仲景之泻心。亦泻心下之痞气。非泻心脏也。故亦以甘泻之。犹素问阴阳别论所谓二阳之病发心脾。非真心脾二脏受病也。因胃病在心脾之间耳。其义相同。当以意度之可也。故于肝则以甘缓其劲急之偏胜。于脾则以甘益其濡润之不足。于心则以甘泻其痞满之虚邪也。然虽曰以甘泻之。而泻之之法。亦必以痞之虚实为辨。未可概用也。其热实之痞。固不必言。然苟非胃中虚冷。脾气下陷。阴邪上逆。下利完谷。腹中雷鸣者而妄用之。未有不反增其满者也。如李东垣补中益气汤。唯气虚而致中满者。乃为的对。倘施之于实胀。未有不殆者也。干姜守中。

除里寒而止下利。半夏利膈。神农本经言其能治伤寒寒热。心下坚硬。二者皆辛温而能散痞。故重用之以为臣。黄芩黄连。乃苦以开之。非方氏所谓解其邪热之烦也。然仲景明言此非结热。又曷为用之。盖取至真要大论之所谓热因寒用也。以阴邪痞塞于内。骤进辛热。恐其拒格而不受。故以寒药导之使入也。即经所云寒热温凉。反从其病。乃反佐以取之之法。是以黄连止用干姜三倍之一也。但观厥阴条中。伤寒本自寒下。复吐下之。寒格更逆吐下。食入口即吐。而以干姜黄连黄芩人参汤治之。理自明矣。寒热兼施。辛苦并用。中气不调。故以大枣和之。然用甘草而不用人参者。阴邪在内。浊气留中。人参非泻剂。故不用也。旧注但云甘草坐镇中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。不知李东垣原云。以生姜代干姜者。以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又别用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而开发。干姜温里而守中。干姜亦岂能代生姜之散哉。而甘草所以去满之故。终未道出。芩连之用。又未通解。窃恐未足以发明立方之义也。伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。

柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。此条当在少阳坏病中。因属痞症。故类附于此。此以邪在少阳而成痞结。故不曰太阳。而但以伤寒二字冠之也。五六日。邪入渐深之候也。呕而发热。少阳之本证也。以邪在少阳。柴胡汤证已具而不用柴胡。反以他药误下之。他药者。即承气之类。非有别药也。因此证唯柴胡为对证之药。彼不当用者。即指为他药也。若误下之后。无他变证。而柴胡证仍在者。当复与从前对证之柴胡汤。必